Врач гинеколог Борисова Эллина. Как вылечить паппиломавирус. - Сайт Отделения традиционной медицины Центра на Мичуринском.

 1.   Определение болезни. Причины заболевания

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – состояние, развивающееся при заражении какой-либо из разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки.[1][2] Они довольно широко распространены в человеческой популяции, особенно среди сексуально активного населения - свыше 80%. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема является гораздо более серьезной[9].

В настоящее время науке известно несколько сотен штаммов папилломавирусов. Они могут вызывать патологические изменения на коже и слизистых оболочках – папилломы, бородавки, плоские и остроконечные кондиломы.[4] Около 40 штаммов (типов) ВПЧ преимущественно поражают аногенитальную область и передаются половым путем. Из них особую опасность представляют штаммы высокого онкогенного риска, так как они способны провоцировать развитие онкологических заболеваний, в частности – рака шейки матки. Максимально опасными в этом плане считают 16-й и 18-й типы: на их долю приходится до 70% случаев рака шейки матки[7][8].

Ребенок может заразиться ВПЧ от инфицированной матери, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой путь передачи возбудителя – при непосредственном соприкосновении кожных покровов и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.

И все же чаще всего заражение папилломавирусной инфекцией происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни. Возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане как вероятности заражения ВПЧ, так и развития неблагоприятных последствий, являются молодые женщины, пик инфицирования приходится на возраст 15-30 лет.

Факторы риска, способствующие заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и ее переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль:

·        иммунодефицит любого происхождения (в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, лучевых поражений, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов и тканей, лечения цитостатиками и других причин), физиологическая иммуносупрессия (подавленное состояние иммунитета) во время беременности;

·        раннее начало половой жизни;

·        частая смена половых партнеров, незащищенный секс;

·        инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ;

·        инфицированность одновременно несколькими типами ВПЧ;

·        наличие других инфекций, передающихся половым путем (герпесвирусная, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр, гепатиты В и С, гонорея, трихомониаз);

·        стресс, истощение, гиповитаминоз, гормональный дисбаланс;

·        многократные роды и аборты;

·        тяжелые хронические заболевания, в том числе сахарный диабет;

·        вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным);

·        низкий социальный статус, плохие условия жизни, неудовлетворительная интимная гигиена;

·        один из важнейших факторов риска – пренебрежение регулярными профилактическими обследованиями, низкий уровень развития медицины в регионе проживания.

2. Симптомы заболевания

Далеко не всегда пациент догадывается о наличии в своем организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнеров[1][2]. Дело в том, что заболевание может длительное время протекать бессимптомно – вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Так, например, если папилломы, бородавки, кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий еще можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить лишь специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.

Cимптомы, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и ее неблагоприятных последствий[3]:

·        появление каких-либо разрастаний на коже и/или слизистых оболочках – они могут иметь тонкую ножку или широкое основание, нитевидную, округлую, плоскую конфигурацию, а также иногда могут напоминать по форме цветную капусту или петушиный гребень, их размеры также варьируют в широких пределах – от образований в несколько миллиметров до полностью занимающих, например, всю промежность;

·        отечность, воспалительная инфильтрация папилломатозных разрастаний (остроконечных кондилом), их ранимость и кровоточивость, что приводит к присоединению вторичной инфекции с появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом;

·        зуд, жжение, мокнутие в области промежности, появление обильных белей, даже в отсутствие видимых патологических образований;

·        межменструальные кровянистые выделения, в том числе возникающие в результате полового контакта, дискомфорт в ходе коитуса;

·        наиболее тревожные признаки: постоянные боли в области спины и таза, слабость, беспричинная потеря веса, опухание одной или обеих ног.

3. Патогенез

Заражение происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку[1][2]. Излюбленная локализация инфекции – промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище, шейка матки, у мужчин – половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей. Заражению способствуют микротравмы, потертости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60-80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию инфекции может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.

При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабый иммунитет и другие факторы) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до ее базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в ее цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. Начинается деление клеток с измененным геномом. Это приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки – к развитию диспластических процессов различной степени тяжести. В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определенные гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), подавляющих противораковую защиту клеток (активность супрессоров опухолей). Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке – все это со временем может привести к онкопатологии[12].

Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях пораженного эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, отделяемом слизистой оболочки. Таким образом они переходят к новому хозяину, при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.

4. Классификация и стадии развития заболевания

По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований разновидности ВПЧ подразделяют на три группы[8]:

·        неонкогенные типы ВПЧ (типы 1-5);

·        ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81);

·        ВПЧ среднего онкогенного риска (типы 26, 31, 33, 35, 51, 52, 53, 58, 66);

·        ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73 и 82).

Клинические формы ПВИ[5]:

·        манифестная (у лиц с временным или стойким снижением иммунитета, в случае генитальной ПВИ – это может быть появление кондилом);

·        субклиническая (у лиц с нормальным иммунитетом, определяется только специальными диагностическими методами – пробы с растворами-индикаторами, гистологические и цитологические исследования);

·        латентная (скрытая форма, не имеющая клинических и морфологических признаков, но обнаруживаемая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами).

Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска). Чаще всего ПВИ протекает бессимптомно, не манифестируя.

Клинические проявления ПВИ подразделяются на следующие:

·        кожные проявления: подошвенные и обычные (вульгарные) бородавки, плоские бородавки, бородавки Бютчера, бородавчатая эпидермодисплазия, небородавчатые поражения кожи;

·        поражения слизистых оболочек гениталий: кондиломы, некондиломатозные поражения, карциномы;

·        поражения слизистых вне гениталий: папилломатоз гортани, карциномы шеи, языка и др.

Разновидности поражений:

·        экзофитные (видимые разрастания в виде папиллом, бородавок);

·        эндофитные (располагаются в толще ткани, не видны невооруженным глазом).

5. Осложнения

Основным наиболее опасным осложнением папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования, но возможны и другие осложнения.

·        Максимально изучена и доказана связь ВПЧ с раком шейки матки[6][7][9], причем с инфицированностью 16-м типом вируса обычно связано развитие плоскоклеточной карциномы, а 18-й тип чаще провоцирует аденокарциному – железистый рак (поражает не многослойный плоский, а железистый эпителий слизистой оболочки, это наиболее агрессивная форма рака).Рак шейки матки по распространенности находится на четвертом месте в мире среди злокачественных новообразований у женщин, но он практически не развивается у пациенток, не инфицированных ВПЧ.

·        С высокоонкогенными штаммами ВПЧ также связывают повышение риска развития злокачественных новообразований заднего прохода, вульвы, полового члена, ротоглотки[6].

·        6-й и 11-й типы вируса имеют низкий онкогенный риск, но они, помимо остроконечных кондилом на гениталиях, могут стать причиной развития папилломатоза верхних дыхательных путей (рецидивирующий респираторный папилломатоз, веррукозный ларингит), что может приводить к тяжелым последствиям – от полной потери голоса до обструкции (перекрытия) гортани с развитием асфиксии. Это довольно редкое заболевание может возникать у детей, рожденных женщинами с папилломавирусной инфекцией. По разным данным, заражение может происходить как во время родов, так и внутриутробно. Как правило, респираторный папилломатоз начинает проявляться в детском и подростковом возрасте, он склонен к неоднократным рецидивам после удаления множественных папиллом, перекрывающих дыхательные пути.

·        Папилломатозные разрастания на слизистых оболочках очень ранимы, легко травмируются, через участки мокнутия, расчесов и потертостей может проникать вторичная инфекция, приводя к гнойно-септическим осложнениям.

6. Диагностика

Основные цели диагностических мероприятий[3]:

·        ранняя диагностика ПВИ с целью динамического наблюдения и лечения;

·        своевременное обнаружение и лечение предраковых изменений (позволяет на 80% предотвратить развитие злокачественных новообразований);

·        выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях (дает хороший прогноз эффективного излечения в большинстве случаев);

·        исследования на наличие ВПЧ в организме также имеет смысл перед решением вопроса о целесообразности вакцинации.

Комплекс диагностических процедур включает следующее:

·        гинекологический осмотр в зеркалах – позволяет визуально обнаружить папилломатозные разрастания (аногенитальные кондиломы) и другие изменения;

·        выполнение мазков с поверхности шейки матки, стенок влагалища для цитологического исследования (позволяет обнаружить ранние признаки дисплазии, злокачественного перерождения) – классический тест Папаниколау;

·        проведение проб с уксусной кислотой, раствором Люголя (выявляют участки поражения слизистой шейки матки);

·        кольпоскопия (в том числе расширенная, предполагающая проведение биопсии подозрительных участков, с последующим гистологическим исследованием);

·        обнаружение ВПЧ, определение его количества и разновидности (типа вируса) с помощью ПЦР.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) способен не только обнаружить вирусную ДНК в биологическом материале (соскоб со слизистой), но и определить тип ВПЧ, степень его онкогенности, а также вирусную нагрузку (количество вирусных частиц), что косвенно позволяет судить о характере течения ПВИ у данного пациента, возможности спонтанного излечения или высокого риска прогрессирования. Обнаружение ВПЧ с помощью метода полимеразной цепной реакции возможно и при латентном течении ПВИ, когда цитологические и гистологические методы не эффективны.

Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путем, так как ПВИ, как правило (приблизительно в 90% случаев), сочетается с ними, и данное обстоятельство может осложнять течение заболевания.

Одним из новых методов диагностики является обнаружение в цервикальном соскобе онкопротеинов (Е7 и Е6) методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). Этот метод позволяет различить носительство ВПЧ и начинающиеся процессы злокачественного перерождения в клетках[12], оценить агрессивность данного процесса, сделать предположения относительно прогноза заболевания.

7. Лечение

Комплексное лечение папилломавирусной инфекции включает следующие составляющие[3][5]:

·        деструкция видимых проявлений (аногенитальных кондилом и др.);

·        иммуномодулирующая терапия;

·        противовирусная терапия;

·        лечение сопутствующих ИППП.

Деструктивные методы (направленные на удаление папилломатозных образований) делятся на две основные группы:

·        химические (с применением трихлоруксусной кислоты, а также таких препаратов как солкодерм, колломак, ферезол и др.);

·        физические (хирургическое удаление, электрокоагуляция, криодеструкция, радиоволновая, плазменная коагуляция, лазеротерапия).

Лечение сопутствующих ИППП проводят до начала деструктивной терапии, на фоне адекватной иммунокоррекции. Деструкция видимых проявлений ПВИ должна сочетаться с противовирусной терапией – как общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.

Следует помнить, что успешно проведенное лечение не исключает развития рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение, как минимум, 1-2 лет.

8. Прогноз. Профилактика

В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период примерно от полугода до 2 лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с элиминацией (исчезновением) вируса из организма. При этом не формируется напряженного пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.

В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному латентному (скрытому) течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжелых осложнений.

Процесс от внедрения вируса до развития предраковых состояний и, тем более, злокачественного новообразования, может быть достаточно протяженным во времени, иногда занимая десятки лет. Таким образом, регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний – вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий[13].

С этой целью ВОЗ рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ[10]. Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб – раз в год) с проведением PAP-теста позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.

Использование методов барьерной контрацепции не полностью защищает от заражения ПВИ, хотя несколько снижает его вероятность.

Главным методом первичной профилактики ПВИ на современном этапе развития медицины считается вакцинация[11]. Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из 3-х прививок, дает надежную защиту от опасных заболеваний, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска.

Целесообразно вакцинировать детей (девочек, а в отдельных случаях – и мальчиков, для сдерживания распространения инфекции) с 9-10 до 17 лет, а также молодых женщин (18-25 лет) до вступления в половую жизнь, так как вакцина предотвращает заражение, но не является средством лечения уже развившейся инфекции. Если пациентка уже живет половой жизнью, перед вакцинацией необходимо пройти исследование на наличие ПВИ. Причем выявление одного из штаммов, входящих в состав вакцины, не является противопоказанием к вакцинации.

9. Список литературы

1. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. — М.: Медицинская книга, 2006.

2. Коколина В.Ф., Малиновская В.В. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей — М., 2008.

3. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция – клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей — М., 2008.

4. Биткина О.А., Овсяникова Р.Д. Заболевания, вызываемые вирусом папилломы человека. — М., 2004.

5. Дубенский В.В., Редько Р.В. Клинические формы папилломавирусной инфекции и их комплексное лечение // Российский журнал кожных и венерических болезней — 2003. — № 1.

6. Нигматуллин Л. М. ВПЧ-ассоциированные онкологические заболевания // Поволжский онкологический вестник : Научно-практический журнал. — Казань, 2017. — № 2.

7. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — М., 2004.

8. Шипулина О.Ю. Встречаемость генотипов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при раке и предраковой патологии шейки матки // Папилломавирусная инфекция и злокачественные новообразования. Интегрированная система надзора и профилактики: материалы междунар. симпозиума. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2009.

9. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкология. — 2002. —№3.

10. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Боровцова Т.М., Шлыгин С.А., Вяткина Г.П., Петрова Т.Ф., Булатова Н.В., Неваленная Г.И., Козикова И.А., Каткявичене Е.В., Архипов А.В., Мишкин В.И., Лыщев А.А., Касаткин Е.В., Завадская Т.Н. Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы: Методические рекомендации. — СПб., 2005.

11. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.

12. Ершов В.А., Нарвская О.В. Фоновые процессы и неоплазия эпителия шейки матки. — СПб.: ООО «Человек», 2007.

13. Лялина Л.В. Инфекции и рак: перспективы развития единой системы эпидемиологического надзора и профилактики // Папилломавирусная инфекция и злокачественные новообразования. Интегрированная система надзора и профилактики: материалы междунар. симпозиума. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2009.